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Nombre Completo *
Rut del Niño(a) *
Teléfono *
Fecha de Nacimiento *
Diagnóstico * TEAAutismo SeveroAutismoAutismo de Alto FuncionamientoAsperger
Fecha del Diagnóstico *
Dirección (Indicar Comuna) *
Establecimiento Educacional al que Asiste
Previsión de Salud * FonasaIsapre
Estoy Inscrito en el Registro de Discapacidad
Recibo Pensión de Discapacidad
Recibo Pensión Asistencial
Nombre Completo del Apoderado AGANAT *
RUT Apoderado *
Relación con el Beneficiario * MamáPapáAbuelo(a)Tio(a)Hermano(a)Amigo(a)Otro(a)
Fono Apoderado *
Email Apoderado *
¿Como se entero de la existencia de AGANAT? *
¿Que espera de AGANAT? *
2 + 2 = ?Para mayor seguridad, responde la siguiente pregunta *
